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知っておくと安心 「限度額適用認定証」

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「限度額適用認定証」ってご存知でした?

この年齢になると色々と出てきます

昨年、友人と電話で話していた時のことです。
友人が
「今度手術をすることが決定した」
という、衝撃の言葉を発したのです。
幸い、緊急でしなければ命に関わるというものではなかったのですが、今後のことを考えて今のうちに手術をすることを選んだ、との事。
健康診断で引っかかり、精密検査を受けて発覚したそうで、健康診断は大事!と力説しておりました。
みなさんも、健康診断は定期的に受けましょうね。

さて、その友人ですが、このコロナ禍でも運よく手術が延期されることもなく、予定通りの入院・手術を経て、今は無事に社会復帰しているのですが、入院するにあたって

「手術が決まったと同時に限度額適用認定証を申請した。」

と言っていました。

ん?限度額適用認定証ってなんだ???

限度額適用認定証とは?

恥ずかしながら、限度額適用認定証という制度を知らなかったので調べてみると、

保険証と一緒に限度額適用認定証を医療機関で提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までになる
(ただし、毎月1日から末日までの支払いに限る)

とのこと。

なるほど。限度額適用認定証を持っていれば、1月当たり一定額以上の医療費を支払うことはなくなるということですね。

限度額適用認定証の申請の仕方は?

では、どうやったら限度額適用認定証を手に入れることが出来るのでしょうか?

協会けんぽの場合、まずは、「限度額適用認定書申請書」を手に入れます。協会けんぽのホームページから印刷することが出来ます。
その「限度額適用認定申請書」に必要事項を記入して、各都道府県支部に送ります。(保険証の記号番号を記入しなかった場合には、添付書類としてマイナンバーカードのコピー等、本人確認の書類が必要となってきます。)
私の場合は、三重支部に送ることになりますね。
不備などが無ければ、1週間程度で「限度額適用認定証」が郵送されてくるようです。

国民健康保険の場合、松阪市は 保険年金課・各地域振興局地域住民課 で申請ができます。
申請書は、松阪市役所のホームページからダウンロードできます。
申請書と、市役所に申請に行く人の本人確認ができる物、世帯主と認定を受けたい人のマイナンバーが確認できる物と印鑑を持っていく必要があります。

会社などの健康保険組合の場合は、総務の方に尋ねるか、ホームページなどでチェックしてみてくださいね。

どこに申請するにしても、事前にホームページなどで必要なものの確認をお願いします!

限度額適用認定証の有効期間は?

限度額認定証の有効期間は、申請書が受理された月の1日から1年間です。

ですので、高額な医療費を払う可能性がある時は、早めに申請するようにしたほうがよさそうですね。

ちなみに、友人は手術日が決定したらすぐに申請したと言っていました。手術日が決定した日から手術日まで2か月ほどあったので、余裕をもって限度額適用認定証を受け取れたそうです。

限度額適用認定証の自己負担限度額はどのくらい?

限度額適用認定証の自己負担限度額は、一体どのくらいになるのか、自分の加入している保険、協会けんぽで調べてみました。
70歳未満で調べてみると、所得によって自己負担額が変わってきていました。

所得によって、区分ア~オの5つに分けられており

区分ア(標準報酬月額83万円以上/報酬月額81万円以上)
252,600+(総医療費-842,000円)×1%

区分イ(標準報酬月額53万円~79万円/報酬月額51万5千円以上79万円未満)
167,400+(総医療費-558,000円)×1%

区分ウ(標準報酬月額28万円~50万円/報酬月額27万円以上51万5千円未満)
80,100+(総医療費-267,000円)×1%

区分エ(標準報酬月額26万円以下/報酬月額27万円未満)
57,600円

区分オ(低所得者/市区町村民税非課税者)
35,400円

このように自己負担額が設定されていました。(2021年3月現在)

例えば、1月の総医療費が100万円かかっていたとすると、本来だと3割負担なので30万円を支払わなければいけませんが、限度額適用認定証を提示してあれば

区分ア:254,180円 
区分イ:171,820円 
区分ウ:87,430円 
区分エ:57,600円 
区分オ:35,400円

この金額を支払えばいいということになります。

※年4回以上該当する場合は、4回目からは自己負担限度額が変わってきます。
 区分ア:140,100円 区分イ:93,000円 区分ウ:44,400円
 区分エ:44,400円  区分オ:24,600円

70歳以上の場合、また違ってくるので、そちらは協会けんぽのホームページでご確認ください。

高額療養費との違いは?

そこで、ふと思い出したのが「高額療養費制度」です。
高額療養費制度も、ある一定以上の医療費を払う必要をなくすためにあったような。

自己負担限度額も、限度額適用認定証を利用した時の自己負担限度額と同じでした。

じゃあ、今まで通り高額療養費でいいのでは?と思ったのですが、大きな違いがありました。

高額療養費の場合、一旦医療費を全額支払って、その後で高額療養費を申請しなければいけません。
しかし、限度額適用認定証を提示してあった場合は、医療費は自己負担限度額だけ支払えばいいのです。

先ほどの、1月の総医療費が100万円かかった場合を例にしてみましょう。(区分ウ・70歳未満)
高額療養費の場合、一旦30万円を医療機関に支払い、その後その領収書を元に高額療養費の申請をすると、30万円-自己負担限度額87,430円=212,570円が払い戻しされます。
限度額適用認定証の場合、医療機関に87,430円を支払うだけでOKなのです。

医療費の支払いを心配しなくていい

限度額適用認定証さえ提示しておけば、1月の医療費がいくらになるのか…という心配をしなくても大丈夫になるということです。

入院や通院中に、お金のことで悩まなくて済むというのは、精神的負担がだいぶ和らぐのではないでしょうか。

実際に、手術をした友人もおおよその額が入院前に見当がついてとても助かったと言っていました。

あくまで保険診療医療費のみ対象

限度額適用認定証は、あくまでも保険診療の医療費のみ対象となります。

個室使用料や、特別な食事など、保険適用の医療費以外の費用は、請求書の金額をそのまま支払わないといけません。

申請前には自らチェックをお願いします!

限度額や申請書類は年齢や所得によって変わってくる

今回、この記事に書かせてもらったのは

70歳未満で、
所得区分ウ (標準報酬月額28万円~50万円/報酬月額27万円以上51万5千円未満)

だった場合の例です。

70歳以上の方や、所得区分が違うと、提出書類や限度額が変わってきます。

申請しようと思われた方は、一度加入している保険制度(協会けんぽ、国民健康保険、会社の健康保険組合)に問い合わせをして、申請書類や限度額などを確認してくださいね。

   
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