交通事故

交通事故でも健康保険は使えるが第三者行為による傷病届が必要

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • Pocket
  • LINEで送る
交通事故でも健康保険
       

交通事故でも健康保険は使えますが、第三者行為による傷病届が必要です

交通事故で病院に行ったときに、「健康保険は使えません」と言われることがあります。

しかし、健康保険が使えないことは絶対にありません

厚生労働省の通達によって、病院は健康保険の使用を拒否してはならないとなっています。

ただし、健康保険を使う場合は、健康保険組合や社会保険事務所などに「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。

面倒が増えますが、健康保険を使用したほうが、賠償額が多くなる場合がありますので、使わざるを得ないこともあるのです。



交通事故の治療で病院で言われること

「健康保険を使ってください」というと、「使えません」という病院は論外です。
何も知らない事務がいるような病院は、その後の保険会社との対応などがめちゃめちゃになる可能性が高いです。
それに、自分が受け取れる賠償額が減る可能性もでてきます。
受診せずに出てきたほうが無難です。

良い病院は、保険を使わないように誘導してくると思います。
患者様のためと思ってやってることが多いと思いますが、自由診療にしたほうが儲かるのです。

ただ、断っても、しつこく言ってくる場合は、病院を変わったほうが無難です。
受け取れる賠償金が少なくなることがありますし、治療を適当にされるのではという不安が出てきますよね。

・健康保険は使えないことはないですが、第三者行為による傷病届は出してありますか?
・第三者行為による傷病届など書類揃えるのは大変だと思いますが、被害者なのにわざわざそんなことするんですか?
・自分がお金払った保険なのに、相手のために使うんですか?

どれも的を得てるようで、言い分はわかります。

でも、患者様にとって良いほうを選んであげるのが正解だと思います。

第三者行為による傷病届は、すぐでなくても良い

第三者行為による傷病届は、治療後でもかまいません。
もし、届け出が先だと病院で言われたら、保険組合に電話連絡してください。
届書をすぐに提出できないときは、取り急ぎ事故等の状況を電話で連絡して、後日、できるだけ早く届書を提出すれば良いです。

この届出は、健康保険が、加害者に対して健康保険給付した費用を請求する際の書類なので、そこまで急がないのです。

病院がこの届にこだわる理由は、届けが出されない場合があるからでしょう。
患者様が加害者と個別に示談して、健康保険が請求できなかった時、支払いを拒否してくる可能性があるからだと思われます。
逆に、明確な理由なく、保険を使いたい患者は、何か目的があるのではと勘繰られてもおかしくないです。

書類の記入

これが面倒だといわれれば、それまでです。
ですが、どっちにしても、自分の保険会社なんかの書類がありますので、書類からは逃れられないです。
書くことは「事故の状況、加害者情報、加害者の保険など」で、どの書類もそんなに変わりません。

ただ、保険を使うと書類が増えるのは事実でしょう。

弁護士などに任せる場合、書類の記入をしてもらえるかもしれません。
ただ、これからの治療に必要なお金を弁護士がかなりの額で持っていくでしょう。
それに、結局、弁護士に書面で事故の状況、加害者の情報も書かなきゃいけないので、手間は一緒です。
専門的なことが多く十分な補償が受けられないことがありますよ、なんて言われるかもしれませんが、難しくないですので、自分でできるなら、自分でしたほうが得です。

ちなみに第三者等の行為による傷病届は、基本的に自分で記入することになりますが、相手側(損害保険会社等)に依頼できる場合は、相手方の記入も可能です。

自分の保険を使わなければならないお金の話

相手のために、自分の保険を使うのか!というのは、半分正解です。
ですが、保険を使うのは、自分のためにもなるのです。

自由診療は、保険診療より単価を高く設定している場合がほとんどです。
健康保険を使わないと治療費が膨大になる可能性がでてきます。

・加害者が自賠責保険にしか加入しておらず、賠償能力が十分でない場合
・被害者の過失割合が高く、支払われる保険金が過失相殺されてしまう場合
どちらの場合も限られた限度額の中で、医療費が高くなってしまうと、当然、その他の賠償金が少なくなります。

よって、場合によっては、健康保険を使うのは、自分を守るためでもあるのです。

もっとも、自分に過失がなく、相手が任意保険に加入している場合は、正直、健康保険は使わないほうが良いです。
窓口負担もないし、請求などは全部病院がやってくれますもんね。

まとめ

・加害者が自賠責保険にしか加入しておらず、賠償能力が十分でない場合
・被害者の過失割合が高く、支払われる保険金が過失相殺されてしまう場合
を除いて、病院の言うように自由診療で、健康保険を使わないほうが良い
(連絡や書類が面倒、窓口負担が発生する、病院との関係などのため)
逆に、上記の場合は、健康保険を使ったほうが得かもしれません。

交通事故でも健康保険を使おうと思ったら使えるのが結論です。

 

参考:第三者行為による傷病届

第三者行為による傷病届等について

交通事故やけんかなど、第三者の行為による負傷で、健康保険で治療を受けたときには「第三者行為による傷病届」を健康保険組合に提出します。

届書をすぐに提出できないときは、取り急ぎ事故等の状況を電話等により連絡し、後日、できるだけ早く届書を提出します。

提出書類等
・交通事故証明書(「物件事故」となっている場合は、「人身事故証明書入手不能理由書」が必要)
・届書用紙
「交通事故」と「交通事故以外」の用紙が異なる場合あり。
記入例などが、ホームページでも見られる組合もあります。

届出が必要となる理由

自動車事故やけんか等の第三者行為によりケガをしたときの治療費は、本来、加害者が負担するのが原則です。
しかし、業務上や通勤災害によるものでなければ、健康保険を使って治療を受けることができます。
この場合、加害者が支払うべき治療費を健康保険が立て替えて支払うこととなります。
健康組合が、後日、加害者に対して健康保険給付した費用を請求する際に「第三者行為による傷病届」が必要となりますので、すみやかに提出をする必要があります。

事務処理で必要な届出書類の例

交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による傷病(事故)届

基本的に被保険者等が記入することになりますが、相手側(損害保険会社等)に依頼できる場合は、相手方の記入も可能です。事故証明書を参考に記入します。

負傷原因報告書

業務上や通勤途上での負傷でないかどうかを確認するための書類。いつ、どこで、何をしている時に負傷したのか等を記入します。

事故発生状況報告書

交通事故の場合、事故の状況や過失割合を判断するうえで、重要な書類です。

念書

健康保険組合が損害賠償請求権を取得することの明確化と今後の示談進捗状況の報告をお願いする書類です。

同意書

加害者の損害保険会社等へ損害賠償請求をする際、医療費の内訳(診療報酬明細書の写し)を添付します。個人情報の提供となるための同意書です。

損害賠償金納付確約書・念書・損害賠償金納付確約書

相手側(加害者)に記入してもらう書類です。
状況によっては署名を拒否される場合や会えない場合があります。余白に記入できない理由を書けば良いようです。

   
スポンサードリンク
  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • Pocket
  • LINEで送る